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【以案说医】李顺民:中医辨证治疗消渴肾病案

时间:2021-06-01 来源:广东省中医药局 作者:佚名 [] 浏览量:0

  

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  ▲李顺民 广东省名中医,深圳市中医院主任中医师,二级教授,医学博士,博士生及博士后导师,全国名老中医药专家李顺民传承工作室指导老师,第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,享受国务院政府特殊津贴,国家自然科学基金评审专家,中国医院优秀院长,广东省劳动模范,深圳市名中医,鹏城杰出人才。

  医案是中医临床实践的记录,体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用,是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目,以期传承精华,启迪我辈,共同进步。

  【基本资料】

  曾某某,女,65岁,初诊:2012-03-13。

  发病节气:惊蛰后8天。

  【发病过程】

  主诉:多饮多尿10年余、腰酸乏力2年,加重伴双下肢水肿1月

  现病史:患者于10年前无明显诱因下出现多饮、口渴,当时查空腹血糖8.7mmol/L,尿糖(++),诊断为2型糖尿病,先后服用格华止、拜唐苹等,平素血糖控制可。2年前出现明显腰酸乏力,伴视物模糊,近1月出现双下肢水肿。

  【首诊证候】

  入院症见:面色晄白,神疲乏力,怕冷,腰酸,尿频,双下肢水肿,纳差、腹胀,夜寐差,大便溏而不爽。既往有冠心病及高血压病史6年余。查体:形体略胖,慢性病面容,双下肢浮肿,心肺腹(-),生理反射存在,病理征未引出。舌暗、边有齿痕,苔薄白,脉沉细。

  体格检查:心肺腹(-)

  辅助检查:

  眼底检查示:糖尿病视网膜病变。BP140/85mmHg,ALB28g/L;

  血肌酐示:595umol/L,尿素氮24.22mmol/L;

  尿检示:pro (++),血胆固醇6.8mmol/L,尿酸500mmol/L,24h尿蛋白定量波动在3.5g/天以下,查空腹血糖5.7mmol/L,尿糖(-),糖化血红蛋白HbA1c 6.9%,HGB80g/L、心肌酶谱、肝功能正常。

  【辨证论治】

  中医诊断:消渴肾病(脾肾阳虚、湿瘀内阻)

  西医诊断:糖尿病肾病

  治法:健脾益肾,温阳利水佐以活血祛瘀之品加减

  处方:五皮饮合防己黄芪汤加味

  防己10g,黄芪30g,大腹皮10g,肉苁蓉10g,法半夏10g,泽泻20g,桔梗5g,茯苓皮15g,炙甘草5g,赤小豆30g,冬瓜皮30g,14剂,水煎服,每日2次。

  【随诊过程】

  复诊 2012-5-08

  服药半月余,患者水肿及乏力明显减轻,仍感纳差,口干,大便正常,舌脉同前。在上方基础上,去冬瓜皮、赤小豆、防己;酌加熟大黄、天花粉、沙参、百合等育阴之品,佐以桃仁活血祛淤,益智仁、芡实固肾摄精。

  复诊2012-6-05

  诉水肿基本消褪,乏力减轻,大便日2行以上,自诉肠胃不好,因服药后大便次数多,不敢外出恐不方便。原方基础上加苏叶调畅三焦气机,熟大黄减量为5g;加肉苁蓉20g、五味子10g以益肾温肾阳,处方调整如下:

  熟地20g,黄芪20g,山萸肉10g,山药20g,苏叶15g,茯苓15g,熟大黄5g,五味子10g,沙参15g,枸杞子10g,肉苁蓉20g,益智仁10g,芡实30g,14剂,水煎服,每日2次。

  复诊 2012-6-19

  经服上药14剂后,患者水肿明显消褪,尿量增加,乏力症状好转,食欲好转,腹胀及便溏消失。小便常规检查尿蛋白+,血糖正常,血肌酐降至406umol/L。仍以上述治则及方药为主,随证加减治疗2个月后,患者水肿完全得到控制,血肌酐维持在400umol/L左右,尿量约1500ml左右,暂时延缓了透析时间。

  【按语】

  如本医案中描述:“面色晄白,神疲乏力,怕冷,腰酸、双下肢水肿,纳差、腹胀,夜寐差,大便溏而不爽,舌暗、边有齿痕,苔薄白,脉沉细。等均为脾肾阳虚,兼有湿瘀内阻之征象。

  在本例糖尿病肾病的辨证治疗中,突出了从肾论治,脾肾双补,阴阳相济的思想,方中以黄芪、防己补气助阳,利水消肿为君药;肉苁蓉、茯苓、淮山健脾化湿为臣药、桃仁、赤小豆等活血利水为佐药,甘草为使药。诸药共奏健运脾胃、补益中焦,祛瘀利水之功。

  在辨证中加上泽泻、茯苓皮,冬瓜皮、桃仁等健脾祛湿,活血利水之品,有助于阻止其病理产物对糖尿病的进一步损害。且现代药理研究表明:桃仁、冬瓜皮、赤小豆等有活血解毒、消炎、利尿等功能。因此本医案在治疗上予以健脾益肾,脾肾双补,佐以活血化瘀及利尿解毒之品,从而使湿毒化,瘀热清,水肿消,病情得以控制。

  郑重申明:

  由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。■

  


原文链接:http://szyyj.gd.gov.cn/zyyfw/mymkmj/content/post_3300296.html

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